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Cotação Seguro Auto

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Ano Modelo:

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Financiado?

Dados do Proponente / Segurado

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CEP Residência:

Relação do principal condutor com o Proponente:

Dados do Principal Condutor

Nome completo:

Nascimento:

Primeira CNH:

CPF:

CNH:

Sexo:

Estado Civil:

CEP Pernoite:

Residência:

Vaga Residência:

Vaga Trabalho:

Vaga colégio/faculdade/pós:

Condutores entre 18 e 26 anos:

Utilização do veículo:

Distância casa/trabalho:

Quilometragem por mês:

Estuda em qual período?

Profissão:

Vítima de furto/roubo nos últimos 24 meses?

Quantos veículos há na residência?

Dados Complementadores para Condutores entre 18 e 26 anos

Com quem reside?

Pratica esporte?

Diversão noturna mais de 3 vezes por semana?:

Curso de direção defensiva:

Dados da Apólice em Renovação

Seguradora:

Data Vencimento:

Apólice:

Teve sinistro?

Bônus atual:

Coberturas

FIPE:

Danos materiais (R$):

Danos corporais (R$):

A.P.P (R$):

Franquia (R$):

Vidro elétrico:

Carro reserva:

Despesas extras: